Se sabe que la enfermera de atención primaria es
responsable de la atención domiciliaria a aquellas personas que son incapaces
de cuidar de si mismos, debido a enfermedad o discapacidad.
Me he centrado especialmente en un chico joven
que sufre de discapacidad severa que presenta una dependencia total para las
actividades de la vida diaria (lo he objetivado por el índice de barthel en el
que presenta 5 puntos sobre 100, siendo considerada dependencia total cuando
presenta un índice de 20 puntos o menos).
Le realicé una entrevista personal a la
cuidadora principal del paciente, como fuente esencial de información. Además,
aprovechando la visita a domicilio, le evalué el entorno en el que el paciente
desarrolla su vida, para de esa forma proceder a una valoración integral de
enfermería.
La valoración la he realizado según los patrones
funcionales de M. Gordon. También he utilizado diversas escalas muy frecuentes,
como la escala de Norton (riesgo de ulceras por presión) o el índice de Barther
(determina la autonomía de la persona para realizar las AVD).
VALORACIÓN:
Recogida de datos:
Alejandro, de 24 años de edad, sufrió un
accidente de tráfico en mayo de 2000 que le ocasionó daños neurológicos
severos. A pesar de esto, su estado de salud actual es bueno (aparte, sólo es
reseñable sobrepeso evidente e hiperlipidemia). Está muy bien atendido. Sus
cuidadores han conseguido suplir muchas de sus necesidades con un considerable
esfuerzo, siendo Esperanza, su madre, su cuidadora principal.
Esperanza como he citado anteriormente, es la
principal cuidadora de Alejandro. Esta pendiente de él las 24 horas del día y
refiere estar un poco estresada, ya que la mayoría de las veces no tiene ayuda
y todo lo carga ella sola. Por ello, Esperanza se siente agotada ya que debido
a su edad avanzada, al estar todo el día pendiente de su hijo, de hacer la
compra, de limpiar la casa; para ella es mucho cargo, pero no dice nada y saca
las fuerzas de donde puede.
PATRONES
M.GORDON:
1. Patrón percepción- manejo de la salud:
Alejando,
se encuentra correctamente vacunado (incluidas las dosis de recuerdo
antitetánicas y la vacunación antigripal anual).
Medicación
habitual:
Carbacepina 400 mg (1-1-1)
Levomepromazina 25 mg (1-1-1)
Diacepam
10 mg (1/2, 1/2,1)
Atorvastatina
10 mg (0-0-1)
AAS
100 mg (0-0-1)
Zolpidem
10 mg (0-0-1)
Omeprazol
20 mg (0-0-1)
Paracetamol
500 mg (0-0-1)
Risperidona 3 ml/noche.
Tiene
indicación médica para doblar la dosis de diacepam de la noche en caso de ser
necesario por agitación psicomotora.
No
presenta alergias conocidas.
La
vivienda presenta unas condiciones ambientales más que aceptables en cuanto a
temperatura (posee aire acondicionado), humedad, luminosidad, limpieza, etc.
Está adaptada, destacando pasillos y puertas más anchos por los que se mueve la
silla de ruedas con facilidad.
Entre
el material ortoprotésico del que disponen hay que señalar la silla de ruedas y
una grúa (aunque esta no la utilizan todavía debido a que Alejandro no
colabora, pero confían en lograrlo) facilitadas todas por el sistema sanitario.
Además, posee una cama articulada y un colchón de látex costeado de forma
privada. A pesar de las barandillas laterales de la cama, el paciente presenta
un antecedente de caída de la cama, de la que hace ya más de 4 años.
Esperanza
no refiere en este patrón.
2.
Patrón nutricional-metabólico:
Alejandro
se alimenta por boca, con una dieta basada en líquidos (100 ml/día aprox.,
incluyendo aporte dietético de tres bricks al día) y semisólidos (triturados):
No
toma agua, prefiere leche.
No
presenta especial dificultad a la hora de deglutir (aunque come encasa, la
familia conoce la importancia de tomar las medidas necesarias para disminuir el
riesgo de aspiración).
El
estado de la piel y las mucosas es bueno, sin enrojecimientos ni heridas.
Higiene
adecuada.
Su
peso ronda los 85-90 kg
(sobrepeso).
Posee
un riesgo alto de úlceras pro presión (9 puntos en las escala de Norton).
Esperanza
tiende a seguir la dieta de su hijo, porque le ocupa mucho tiempo cocinar dos
veces.
3.
Patrón eliminación:
Presenta
incontinencia, tanto fecal como urinaria, usando pañales de día y de noche para
ello.
No
presenta estreñimiento ni diarrea.
Esperanza
no refiere en este patrón.
4.
Patrón actividad-ejercicio:
Dependencia
total para las actividades de la vida diaria (5 puntos en el índice de
Barthel).
Habitualmente
se encuentra en cama. Es levantado dos horas por la mañana y otras dos en la
tarde. (Esto ocurre si hay dos personas para moverlo). Su madre y su tio que de
vez en cuando le hace una visita (o ayuda de un miembro de sanidad que va a
realizarle el control)
Esperanza,
a pesar de su edad, tiene un aspecto ágil, pero se castiga diariamente con las
tareas de su hijo encamado.
5.
Patrón sueño-descanso:
Es
muy habitual que una vez por semana no duerma (por cuadro de agitación
psicomotora) a pesar de la medicación.
Esperanza
refiere tener un poco de insomnio debido al estrés que tiene en casa, duerme 6
horas diarias porque siempre está pendiente de tener todo preparado para su
hijo.
6.
Patrón cognitivo-perceptivo:
Presenta
deterioro cognitivo severo.
Esperanza
utiliza gafas para conducir.
7.
Patrón autopercepción-autoconcepto:
Alejandro
tenía miedo del rechazo de los demás y persisten los problemas con su imagen
corporal.
8.
Patrón rol-relaciones:
Alejandro
vive con su madre.
Tiene
una hermana que vive en Valencia. Además, se relaciona con aquellas personas
que acuden a su domicilio a colaborar en sus cuidados.
A
menudo recibe visitas de su tio.
9.
Patrón sexualidad- reproducción.
Sin
incidencias significativas.
10.
Patrón adaptación- tolerancia al estrés:
A
veces sale a la calle en silla de ruedas. Ahora lo está tolerando mejor que
cuando empezó a salir.
Esperanza
sufre estrés por la situación que posee en casa.
11.
Patrón valores y creencias:
Sin
incidencias significativas.
Alejandro
está siendo tratado por la unidad de hospitalización domiciliaria de su
hospital de referencia. Además, está siendo tratado por un fisioterapeuta
privado.
La
familia encuentra apoyo en amigos o familiares (para realizar la higiene,
movilizar al paciente, recoger recetas, etc.); aparte, reciben la ayuda de tres
horas diarias todos los días de lunes a viernes por parte de los servicios
sociales del ayuntamiento.
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS:
He
elegido dos diagnósticos que me resultan más importantes para Alejandro, los
que pienso que requieren una actuación más urgente/necesaria.
Los
diagnósticos elegidos son:
- Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c
inmovilidad e incontinencia.
- Riesgo de déficit de volumen de líquidos.
1. RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
Riesgo
de que la piel se vea negativamente afectada.
Factores de riesgo:
- Externos: Humedad, factores mecánicos,
inmovilización física, sustancias quimicas, excreciones o secreciones,
medicamentos,
- Internos: Prominencias óseas, alteración
estado nutricional (obesidad), alteraciones turgor, alteraciones del estado
metabólico, factores inmunológicos, factores de desarrollo, alteración de la
sensibilidad, alteración de la pigmentación y alteración de la circulación.
Objetivos (NOC):
0204
Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.
1101
Integridad tisular: piel y membranas mucosas
1902
Control de riesgo
1908
Detección del riesgo
Intervenciones (NIC):
0740
Cuidados del paciente encamado.
0840
Cambio de posición
1100
Manejo de la nutrición
1660
Cuidados de los pies
3500
Manejo de presiones.
3540
Prevención de úlceras por presión.
3590
Vigilancia de la piel.
Este
diagnóstico está siendo bien atendido por Esperanza y la ayuda que le prestan,
aunque todavía existe cierto potencial de mejora (como cambios posturales más
frecuentes), y sin poder descuidar lo que ya se hace adecuadamente como la higiene.
2.
RIESGO DE DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS:
Riesgo de sufrir una disminucion del líquido
intravascular, intersticial o intracelular.
Factores de
riesgo:
-
Extremos ponderales
-
Factores que influyen en la necesidad de líquidos
(estados hipermetabólicos)
-
Situaciones que afectan al acceso, ingesta o absorcion
de líquidos (inmovilidad física).
-
Deficit de conocimientos respecto al volumen de líquidos.
-
Pérdidas excesivas a través de vías anormales
(catéteres permanentes).
-
Medicación (diuréticos)
-
Pérdidas excesivas a través de vías normales
(diarrea).
Objetivos
(NOC):
0602 Hidratación
1608 Control del síntoma
1813 Conocimiento: régimen terapéutico.
1902 Control del riesgo
1908 Detección del riesgo
Intervenciones
(NIC):
4120 Manejo de líquidos
4130 Monitorizacion de líquidos.
Este
diagnostico a pesar de estar siendo tratado por un dietista, se indica porque
hay una labor independiente que realizar en ese terreno. Para ello se propone
lo citado anteriormente como actividades enfermeras: 1.controlar una adecuada
ingesta de líquidos, valorando el estado de piel y mucosas y 2. insistir en la
necesidad de realizar cambios posturales frecuentes a lo largo del dá, así como
en mantener una higiene adecuada. Además es recomendable reiterar que sigan
utilizando medios para reducir la presión en determinadas áreas.
Otros
diagnósticos a destacar, cito:
1. Cansancio en el desempeño del rol del cuidador (00061)
Características definitorias:
- Afrontamiento
individual deteriorado
- Sentimiento
de depresión o nerviosismo creciente
- Ausencia de
periodos de descanso
- Expresión
de impotencia o agotamiento
Factores relacionados:
- Proceso de
la enfermedad, complejidad de cuidados
- Hospitalización
prolongada
- Progresión
de la incapacidad
- Información
o comprensión inadecuada
- Curso
imprevisible de la enfermedad o inestabilidad de la salud del receptor de los
cuidados
- Falta de
descanso y distracción del cuidador
Objetivos (NOC):
2508: Bienestar
del cuidador familiar
250804
Satisfacción con la realización de los roles habituales
250807
Satisfacción con el apoyo profesional
250809
Satisfacción con el rol de cuidador familiar
Intervenciones (NIC):
7040: Apoyo
al cuidador principal
ACTIVIDADES
Determinar el
nivel de conocimiento del cuidador e informarle
Observar si
hay indicios de estrés
Valorar si
hay problemas de idioma y/o trabas lingüísticas o algún otro tipo de
impedimento (sordera, ceguera...)
Explicar la
finalidad de todos los procedimientos
Determinar la
aceptación del cuidador de su papel
Reconocer la
dependencia que tiene el paciente del cuidador
Animar al
cuidador a que asuma su responsabilidad
Proporcionar
ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador mediante llamadas a enfermera de
enlace comunitaria
Proporcionar
información sobre el estado del paciente de acuerdo con las preferencias de
este
Actuar en
lugar del cuidador si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
Estudiar
junto con el cuidador los puntos fuertes o débiles
Animar al
cuidador a participar en grupos de apoyo
Informar al
cuidador sobre los recursos de cuidados sanitarios y comunitarios
7110:
Fomentar la implicación familiar
ACTIVIDADES
Reconocer
necesidad del cuidador de ser relevado de la tarea continua de cuidado
Observar la
estructura familiar y sus roles
Identificarla
capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del
paciente
Apreciar los
recursos físicos, emocionales y educativos del cuidador principal
Favorecer los
cuidados por parte de los miembros de la familia durante la hospitalización,
cuando sea posible y si es preciso.
Identificar
la comprensión e ideas de los miembros de la familia acerca de las situaciones
y sucesos desencadenantes
CONCLUSIÓN:
Como
ya se sabe, este tipo de pacientes con lesiones neurológicas irreversibles y
con noveles tan elevados de dependencia presentan unos cuidados ciertamente
complejos, que pueden ser, además, extensos a lo largo del tiempo.
Aun
así, es frecuente encontrar a estos pacientes muy bien atendidos, como es este
caso, en el que sus cuidadores, y especialmente su cuidadora principal,
Esperanza; han conseguido con el tiempo y con un esfuerzo inconmensurable
suplir gran parte de las necesidades de Alejandro.
Por
esto mismo, resulta que el paciente tiene una calidad de vida más que aceptable
gracias a los cuidados que recibe, y apenas presenta necesidades sin cubrir.
Como
he observado, la mayoría de sus problemas presentan un componente
fisiopatológico, secundarios a las lesiones que padece, y están siendo tratados
por sus médicos.
BIBLIOGRAFIA:
- Jonson M. Et al.: “Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. Interrelaciones
NANDA, NOC y NIC.” Ed. Hartcourt. 1ª edición.
Madrid, 2002.
- Kim M.J., McFarland G.K. y McLane A.H.: “Diagnóstico
de enfermería y plan de cuidados”.
5ª
edición. Ed. Hartcourt Brace. Madrid, 1994.
- Del Pino Casado B., Casado Lollano A., Nieto
García E., Monleón Just M., Villacañas
Novillo E. Y Sánchez Pérez C.: “El paciente en
su domicilio. Caso clínico”. Rev ROL Enf
2006;
29(4):253-256.
- Gordon M.: “Diagnóstico enfermero. Proceso y
aplicación”. 3ª edición. Ed. Mosby-Doyma
Barcelona, 1996.
- Potter P.A.: “Valoración de la salud”. 3ª edición.
Ed. Mosby-Doyma. Madrid, 1995.
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